Alimentación en la mujer. Etapa I: Gestación y Lactancia

Introducción

A lo largo de su vida, la mujer va pasando por distintas etapas y situaciones fisiológicas que cambian sus requerimientos nutricionales y energéticos. En función del género, los adolescentes comienzan a diferenciarse en el patrón de crecimiento, composición corporal y maduración sexual, requiriendo en consecuencia diferentes necesidades nutricionales. En la mujer, se requiere un aporte de hierro superior al de los varones. La gestación es un periodo de especial relevancia nutricional, ya que la mujer debe atender sus necesidades nutricionales, las del feto y las necesarias para la formación de las nuevas estructuras maternas implicadas en el mantenimiento del feto. Por ello, la mujer embarazada necesita mayor cantidad de nutrientes y energía que la no gestante. Desde un punto de vista nutricional, la lactancia es otra etapa especial para la mujer, ya que para producir leche materna los requerimientos nutricionales deben ser superiores a los de la etapa de gestación, pues será el único alimento que recibirá el bebé durante los primeros meses de vida. En esta etapa, la mujer debe seguir una alimentación adecuada y equilibrada, ya que el estado nutricional de la madre afectará a la composición de la leche que produce.

Con posterioridad, la mujer se encuentra con otra situación fisiológica distinta denominada menopausia, que marca el inicio de la edad avanzada, etapa en las que vuelven a variar las necesidades nutricionales. Por todo ello, los expertos han establecido recomendaciones específicas para los distintos grupos de edad, actividad física y situaciones fisiológicas, como son entre otras, la gestación, lactancia y menopausia, que afectan al estilo de vida de la mujer y tienen como objetivo mantener un buen estado de salud.

Nutrición y gestación

Las carencias nutricionales antes de la gestación y durante la misma, podrían afectar tanto al estado de salud de la madre como al del niño, incluso después del parto. El estado de salud y nutricional de la mujer antes de la gestación, condiciona su propia fertilidad, el riesgo de sufrir un aborto o incluso que los hijos sufran alguna malformación. Por ejemplo la carencia de ácido fólico antes de la concepción y durante las primeras semanas de gestación, incrementa el riesgo de la aparición de espina bífida en los descendientes. Otras situaciones como un control excesivo de peso corporal, anorexia, obesidad, consumo de tabaco, café y alcohol, pueden afectar a la fertilidad. Además, la carencia de vitaminas A, C, D, E B ₁₂ o minerales como zinc, selenio, yodo, calcio y hierro, también pueden originar infertilidad.

Diversos estudios epidemiológicos demuestran que la carencia o exceso de ciertos nutrientes en la gestante, se asocian de forma evidente al desarrollo y crecimiento del feto, a tener un embarazo de riesgo y a una peor recuperación tras el parto. Durante la gestación, las necesidades nutricionales se incrementan para atender también las demandas energéticas dedicadas al desarrollo y crecimiento del feto y además, para la formación de los soportes maternos implicados en la gestación como son la placenta, el útero, las glándulas mamarias y la sangre. Además, la madre aumentará los depósitos grasos para utilizarlos al final del embarazo, durante el parto y la lactancia. Por otro lado, la gestante obesa presenta mayor riesgo de padecer hipertensión, diabetes gestacional, cesárea, presenta habitualmente peores índices neonatales, defectos en el tubo neural, parto prematuro y mayor dificultad en llevar a cabo la lactancia con éxito.

Se considera que la mujer embarazada tiene un riesgo alto de malnutrición cuando:

• - No ingiere una dieta equilibrada.
• - Lleva a cabo un embarazo múltiple.
• - Consume tabaco, alcohol, y demás drogas.
• - Presenta intolerancia a la lactosa.
• - Su peso pregestacional esta fuera del índice de masa corporal -entre 18 y 28-, o aumenta de peso -de forma muy rápida-, durante la gestación.
• - Tiene bajos recursos económicos.
• - Son adolescentes

Estas mujeres deben ser monitorizadas necesariamente por profesionales sanitarios, para que lleven a cabo una dieta que cubra sus necesidades energéticas y nutricionales específicas, poder asegurar el crecimiento y desarrollo del feto, preparar al organismo para el parto, el postparto y la lactancia.

Cambios fisiológicos durante la gestación

La mujer embarazada sufre una serie de cambios anatómicos y estructurales para permitir el desarrollo y crecimiento del feto.

1. Cambios en los genitales: Los cambios que se producen en estos órganos están regulados por hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona). Aumenta la vascularización en la zona vulvar y vaginal para que se tornen más elásticas. El útero también se vasculariza y aumenta de peso desde unos 70 g hasta 1000 g. Las células musculares del útero sufren una hipertrofia y se acumula tejido fibroso y fibras elásticas. De esta forma, la capacidad del útero también aumenta en las últimas semanas de gestación desde 10 mL hasta unos 5000 mL. Al principio de la gestación, aparece en el ovario el cuerpo lúteo gestacional -con el objeto de mantener la gestación-, aunque más adelante es la placenta la que desarrolla dicha función, de forma que el ovario queda inactivo durante el embarazo.

2. Cambios en las mamas. Se produce un aumento del tejido glandular y las mamas aumentan de tamaño aumenta la pigmentación de la aureola mamaria y a partir de la semana 20, se empieza a generar calostro que se acumula en los alveolos mamarios, que están regulados por las hormonas esteroideas producidas por la placenta y la prolactina.

3. Cambios cardiocirculatorios: Las modificaciones que se producen tienen por objetivo incrementar el flujo de oxígeno y nutrientes al feto, aumentando el volumen de sangre (de un 40 a un 55%). Se incrementa el volumen del corazón y la frecuencia cardiaca. La presión venosa no varía en la mitad superior del cuerpo, mientras que en la parte inferior -que está por debajo del útero-, aumenta progresivamente con el avance del embarazo, debido a la presión que ejerce el útero sobe la cava inferior, que propiciará la formación de edemas y varices.

4. Cambios en la sangre: Aumenta el volumen de sangre y disminuye el hematocrito. El aumento de la volemia favorece la perfusión sanguínea de la placenta. Durante el embarazo, se incrementan los requerimientos de hierro. En la mayoría de ocasiones se necesita suplementar con hierro la dieta de la gestante. También aumenta en sangre la concentración de los factores procoagulantes, que tendrán un efecto beneficioso durante el parto.

5. Cambios respiratorios: Aumenta el volumen de la corriente respiratoria, ayudando a mantener los niveles de saturación de oxígeno en condiciones optimas, para favorecer así la transferencia de oxígeno entre la madre y el feto.

6. Cambios digestivos: Disminuye la motilidad intestinal y el tono muscular del esófago por la acción de la progesterona. En consecuencia, durante la gestación puede aparecer reflujo gastroesofágico y estreñimiento gestacional.

7. Cambios en el sistema urinario: Debido a la actividad de diferentes hormonas como la progesterona, se dilatan los uréteres y la pelvis renal. Aumenta el flujo plasmático en los riñones y se incrementa el filtrado renal en un 50%, facilitando la eliminación de los desechos de la madre y el feto.

8. Cambios hormonales: Aumenta el nivel de prolactina, se bloquea la producción de la hormona estimulante del folículo (FSH) y la luteinizante (LH). También se incrementa la concentración de cortisol y aldosterona en plasma y se produce un aumento de las células beta de los islotes de Lagerhans, con la consiguiente elevación de los niveles de insulina. A partir de la semana 20 de embarazo, también aumenta el glucagón.

9. Otras características de la gestante: - Aumenta la sed y el hambre.

- Se ganan habitualmente entre 10 y 12,5 kg, repartidos entre el feto, la placenta y el líquido amniótico. Un aumento de peso mayor puede acarrear graves consecuencias para la madre y el feto.

- Aumenta el metabolismo basal, puede alterarse la tolerancia a la glucosa y manifestarse diabetes gestacional.

- Se incrementa la utilización de nutrientes, favoreciéndose la absorción de los mismos.

- Aparecen vómitos y nauseas debido a los cambios metabólicos.

- Se producen cambios en las preferencias de los alimentos antojos, pues varía el sentido del gusto y olfato. Hay que procurar que estos cambios permitan llevar a cabo una alimentación equilibrada y variada.

Requirimientos y recomendaciones nutricionales en la gestación

En la gestación es imprescindible que la dieta de la mujer reúna todos los nutrientes necesarios para asegurar el crecimiento adecuado y óptimo desarrollo del feto y mantener además el estado de salud de ambos. Así, la dieta de la madre debe garantizar ciertas reservas de nutrientes, que se utilizarán más tarde en la etapa de lactancia. Para establecer los requerimientos energéticos durante la gestación, se deben tener en cuenta las necesidades nutricionales de la mujer antes de la gestación, aumentando ciertos nutrientes a consecuencia del embarazo. Durante la gestación, la mayoría de nutrientes deben incrementarse debido al aumento del gasto metabólico basal. Puesto que cada nutriente cumple una determinada función en el crecimiento y desarrollo de los tejidos, los requerimientos de nutrientes varían en función de las necesidades.

Energía

En la gestación, los requerimientos energéticos diarios aumentan de 250 a 300 kcal, aunque es importante establecer dichos requerimientos en función de las necesidades específicas de la madre.

El aumento de los requerimientos energéticos basales en la gestación, se justifica por la formación de nuevos tejidos corporales, el crecimiento de útero, placenta y el feto, además del aumento del esfuerzo cardíaco materno. La primera fase de la gestación se caracteriza por ser una etapa anabólica, donde las necesidades de energía del feto y la placenta están reducidas, y el metabolismo de la madre se dirige a la acumulación de reservas de grasa. Conforme avanza la gestación, disminuye la cantidad de energía destinada a la unidad fetoplacentaria y la energía almacenada por la madre. Esta segunda fase se caracteriza por ser más catabólica, donde las reservas de grasa acumuladas comienzan a movilizarse. En la Figura 1, se representan los cambios metabólicos más importantes en la mujer gestante:

Figura 1. Cambios metabólicos en la mujer gestante. Fuente: Ángel Gil (2010). AA: ácido araquidónico; AGL: ácidos grasos libres

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono deben suponer entre el 45 y 60 % del valor calórico total de la dieta, aconsejando la ingesta de hidratos de carbono complejos y el incremento del consumo de fibra total a 28 g por día.

Proteínas

Además de las pautas de ingesta de proteínas de referencia para la población general, la EFSA aconseja una ingesta adicional de 1 g de proteína al día durante el primer trimestre de gestación, aumentando en el segundo trimestre a 9 g de proteína al día y en el tercer trimestre a unos 28 g de proteína al día. Es aconsejable que estas proteínas sean de alto valor biológico.

Lípidos

La grasa ingerida por la dieta debe adaptarse a las cantidades recomendadas y suponer entre un 20% y 35% del valor calórico total (ver Tabla 1).

• 1. Valores dietéticos de referencia como en adulto, salvo cuando se indique lo contrario.
• 2. Basado en las estimaciones experimentales de la ingesta adecuada de nutrientes/informes de consenso (Aggett y col, 1994, Agostoni y col, 2008.
• 3. Basado en el consumo medio estimado más bajo de la Unión Europea, donde los síntomas de deficiencia no están presentes.

Fuente: EFSA, 2010

Es importante destacar los ácidos grasos esenciales como el linoleico, alfa-linolénico, ácido araquidónico, eicosapentanoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA). La ingesta adecuada de estos ácidos grasos esenciales es primordial para el correcto desarrollo de la placenta y el feto y para que el embarazo llegue a término con éxito.

Vitaminas y Minerales

En general, los micronutrientes tienen una importancia especial en la gestación, en parte por la función que desempeñan en la formación de los tejidos del feto y por lo que suponen para el futuro estado de salud del niño. En la Tabla 2, se incluyen recomendaciones nutricionales de micronutrientes para la mujer gestante.

Fuente: Moreiras O. Tablas de composición de alimentos, 2006.

Habitualmente, los requerimientos de micronutrientes se cubren siguiendo una dieta variada y equilibrada, aunque hay que prestar especial atención a algunos de ellos para evitar los riesgos de malnutrición que se describen a continuación:

• - Se requiere un aporte extra de hierro de 0,9 mg al día. Este mineral se encuentra implicado en el aumento de los tejidos de la madre y el feto y también en la formación de los depósitos hepáticos fetales de hierro.
• - En el tercer trimestre de embarazo es necesario un aporte adicional de calcio, ya que en esta etapa el feto necesita de 200 a 250 mg diarios de este mineral.
• - Se debe evitar el déficit de yodo, ya que puede provocar daños en el feto afectando al sistema nervioso.
• - Los requerimientos de la mayoría de vitaminas hidrosolubles se encuentran aumentados, teniendo especial relevancia el ácido fólico, cuya ingesta se debe incrementar en 400 μg al día. Para evitar malformaciones en el feto, se debe aportar esta vitamina de 8 a 10 semanas antes de la concepción.
• - Los requerimientos de vitamina B6 también deben incrementarse durante la gestación, ya que está implicada en el correcto funcionamiento de las enzimas que se relacionan con el metabolismo proteico.

Alimentación y hábitos saludables en la gestión

Durante el embarazo, la alimentación está directamente implicada en la correcta formación y desarrollo del feto. Por ello, debe ser variada y equilibrada y debe incluir todos los alimentos propuestos en la pirámide nutricional, respetando el número de raciones diarias (ver Tabla 2) y su peso (ver Tabla 3), para alcanzar el aporte adecuado de nutrientes. A continuación se describen algunas recomendaciones específicas para evitar el riesgo de malnutrición en mujeres embarazadas:

• - Incrementar los requerimientos energéticos diarios entre 250 y 300 kcal, sobre todo en el segundo semestre de embarazo. Para conseguir esto, es aconsejable aumentar principalmente el consumo de leche y derivados lácteos.
• - Incrementar el aporte de calcio mediante la ingesta de leche y derivados.
• - Incrementar el aporte de hierro mediante la ingesta carnes, pescado y marisco, huevos, y en menor proporción legumbres y cereales integrales. Es importante ingerir alimentos ricos en vitamina C, ya que mejora la absorción del hierro que proviene de los alimentos vegetales.

Fuente: Guía alimentación saludable. SENC, 2004.

Fuente: Guía alimentación saludable. SENC, 2004.

- La sal que se utilice para las preparaciones culinarias debe ser yodada, para evitar así el déficit de yodo. También son fuentes de yodo el pescado de origen marino, la carne, las verduras, etc.

- Incrementar el aporte de ácido fólico ingiriendo fruta, verduras con hojas de color verde oscuro, el pan, cereales, avellanas, cacahuetes, etc.

- Se debe evitar el tabaco, alcohol, cafeína y la automedicación.

- Mantener una correcta hidratación y beber agua de manera regular.

- Realizar alguna actividad física moderada como andar, nadar y vigilar la exposición al sol, haciéndolo de manera prudente -para la síntesis de vitamina D-, utilizando la protección adecuada. También se puede practicar algún ejercicio específico pre-parto para fortalecer el suelo pélvico.

Problemas habituales en el embarazo relacionados con la nutrición

Durante los primeros meses de gestación, la mujer sufre una serie de adaptaciones hormonales que pueden generar nauseas y vómitos, que suelen desaparecer a partir de la segunda mitad de la gestación. También es frecuente la aparición de acidez o estreñimiento. A continuación se describen algunas recomendaciones dietéticas para mejorar estas molestias:

a) Nauseas y vómitos

• - Evitar las comidas copiosas, intentando que sean más ligeras y distribuidas en varias tomas a lo largo del día.
• - Consumir preferentemente hidratos de carbono que faciliten la digestión como el pan tostado, cereales, etc. Es aconsejable tomar algún alimento de este tipo antes de levantarse de la cama.
• - Si no se toleran bien los alimentos sólidos, se puede optar por ingerir zumos o bebidas con azúcar, pero que no contengan gas.
• - No es aconsejable tomar zumos muy ácidos ni beber agua en ayunas.
• - Evitar la ingesta de líquidos en las comidas.
• - No tomar bebidas excitantes como café o té.
• - Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas y muy especiados.
• - Se deben evitar los olores de ciertas preparaciones culinarias que no resulten agradables.
• - Limitar los alimentos que no sean bien tolerados.

b) Pirosis o acidez

• - Repartir los alimentos a lo largo del día, intentando reducir el volumen de los mismos.
• - Evitar las comidas grasas e intentar comer despacio.
• - Es aconsejable no irse a dormir justo antes de comer, evitando la ingesta de alimentos en las 2 a 3 horas previas. Tampoco es aconsejable realizar actividad física justo después de las comidas.
• - Es aconsejable utilizar ropa cómoda que no oprima.

c) Estreñimiento

• - Es importante incrementar la ingesta de líquidos. Las bebidas calientes (sopas, caldos, etc.) o a temperatura ambiente, mejoran la motilidad intestinal.
• - Consumir preferentemente alimentos ricos en fibra (legumbres, cereales integrales, frutas, verduras, etc.), siempre que se toleren bien.
• - En el organismo, el aceite tiene una función lubricante, por lo que no se puede eliminar de la dieta de manera drástica.
• - Practicar alguna actividad física moderada.
• - Se aconseja no tomar laxantes salvo prescripción médica.

Nutrición y lactancia

La leche materna cubre todas las necesidades nutricionales del bebé y está adaptada a la situación fisiológica propia del recién nacido. Durante la etapa de la lactancia, las necesidades nutricionales maternas se ven incrementadas para suplir el esfuerzo metabólico derivado de la producción de leche materna. El esfuerzo metabólico se dirige a la síntesis de grasas, proteínas y vitaminas que incluye la leche y que cubrirá los requerimientos nutricionales del niño.

La alimentación de la madre lactante es de gran importancia, dada la influencia que la ingesta de nutrientes tendrá sobre la calidad y cantidad de leche que se produce y sobre su propia salud. Una madre desnutrida producirá leche a costa de sus propias reservas, lo que le podría ocasionar un deterioro físico y de su estado de salud.

Por otra parte, parece ser que las mujeres con sobrepeso y obesidad previa a la gestación presentan niveles inferiores de prolactina en el postparto, con unos ratios más bajos en la iniciación y mantenimiento de la lactancia.

Así, es importante controlar el peso de la mujer antes y durante embarazo y tras el parto, y deben seguir las recomendaciones específicas para que la lactancia se lleve a cabo con éxito.

Cambios fisiológicos durante la lactancia

Tras el parto, la mayoría de de los cambios fisiológicos que producen durante el embarazo vuelven a la situación previa al mismo:

• - Se produce una perdida del peso tras la expulsión del feto, la pérdida del líquido amniótico y la placenta.
• - Aumentan los niveles de prolactina y disminuye la progesterona y estrógenos durante la lactancia
• - Se inicia la secreción láctica a partir de las 48 h y por ello aumentan los requerimientos nutricionales.
• - La neurohipófisis libera oxitocina, hormona responsable de la eyección de la leche cuando el bebé succiona.
• - Se pierden líquidos extracelulares, que se habían retenido durante la gestación.
• - El volumen de la sangre recupera el estado previo a la gestación.
• - Se movilizan los depósitos de grasa que se utilizan para la producción de leche.
• - La lactancia facilita que el útero recupere su tamaño y forma original, ayudando además a recuperar el peso corporal. En esta etapa no se recomienda llevar a cabo dietas hipocalóricas, ya que puede producirse un déficit de nutrientes y afectar a la calidad de la leche materna, con ciertas repercusiones sobre la salud de la madre y del bebé.
• - Algunos estudios científicos sugieren que la lactancia materna reduce el riesgo de padecer cáncer de ovarios y de mama antes de la menopausia.

Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la lactancia

Los requerimientos nutricionales durante la lactancia son más elevados que en la gestación. El aumento de estas necesidades de energía se debe al volumen y valor energético de la leche producida, ya que la secreción de 800 mL de leche al día tiene un valor energético aproximado de 550 kcal. Los déficits nutricionales durante la lactancia, pueden afectar a la producción de leche materna y en menor medida a su calidad, ya que la composición de la leche depende de las reservas de la madre. Por ello, es importante que la madre mantenga un estado de nutrición óptimo para evitar un estado de desnutrición.

Energía

En el período de lactancia, los requerimientos energéticos diarios se incrementan en 500 kcal aproximadamente, aunque es importante establecer los requerimientos en función de las necesidades específicas de cada madre. Para cubrir estas necesidades, la mujer necesita incrementar la cantidad de alimentos sólidos y líquidos en la dieta. De esta manera se asegura que la producción de leche ofrezca la calidad y cantidad que el niño necesita para satisfacer sus necesidades. Hay que tener en cuenta que para el mantenimiento de la lactancia, la necesidad de energía es proporcional a la dosis de leche generada. Aproximadamente, se necesitan ingerir unas 85 kcal/100 g de leche que produce la madre. Durante la lactancia, las pérdidas de los depósitos grasos que se producen en la mujer, facilitan que se recupere el peso inicial previo a la gestación.

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono -al igual que ocurre en la gestación-, deben suponer entre el 45 y el 60% del valor calórico total de la dieta. Es aconsejable incrementar el consumo de fibra total a 29 g por día.

Proteínas

Además de las pautas de ingesta de proteínas de referencia para la población general, la EFSA aconseja una ingesta adicional de 19 g de proteína al día durante primeros los seis meses de lactancia y a partir de los seis meses, aumentar en unos 13 g de proteína por día. Es aconsejable que estas proteínas sean de alto valor biológico.

Lípidos

La grasa ingerida por la dieta debe adaptarse a las cantidades recomendadas para mujeres lactantes y suponer entre un 20% y 35% del valor calórico total (ver Tabla 5). Las ingestas recomendadas son semejantes a las indicadas para mujeres gestantes, así como los valores de referencia para los ácidos grasos esenciales.

Vitaminas y minerales

En el período de lactancia, también son de especial relevancia en la dieta de la madre los micronutrientes. Para evitar carencias o déficit de micronutrientes, a continuación se describen los más importantes en esta etapa:

• - Debe incrementarse la ingesta de vitaminas liposolubles (A y E) con respecto a la mujer gestante.
• - La mayoría de las vitaminas hidrosolubles se encuentran aumentadas, especialmente la B2, B6 y la C.
• - Los requerimientos de ácido fólico también se encuentran incrementados, asegurando así que la leche de la madre contiene esta vitamina tan esencial en la dieta: Así, el lactante recibirá los aportes adecuados de folato a través de la leche materna.
• - Es necesario un aporte diario extra de calcio, de unos 700 mg aproximadamente.

Fuente: Moreiras O. Tablas de composición de alimentos, 2006.

Alimentación y hábitos saludables en la lactancia

En la lactancia, al igual que ocurre en la gestación, para alcanzar el aporte adecuado de nutrientes es fundamental que la dieta de la mujer sea variada y equilibrada, incluyendo todos los alimentos de la pirámide nutricional y respetando el número de raciones y el peso (ver Tabla 6). Si la dieta no es equilibrada ni variada, tendrá déficit de nutrientes, y esto va a repercutir en la calidad de la leche materna y por tanto en el correcto desarrollo del niño. Además, la desnutrición también afecta a algunas reservas de nutrientes, pudiendo afectar al estado de salud de la madre. Fuente: Guía alimentación saludable. SENC, 2004.

A continuación se describen algunas recomendaciones para mejorar la lactancia materna:

• - Incrementar los requerimientos energéticos diarios unas 500 kcal, aproximadamente.
• - Para garantizar una correcta producción de leche, se debe asegurar el aporte diario extra de 700 mg de calcio, que equivale a 4 a 6 raciones de lácteos.
• - Es recomendable el consumo de alimentos ricos en vitaminas hidrosolubles (frutas, verduras, etc.), para que la leche incluya estas sustancias en su composición nutricional.
• - Se debe incrementar la ingesta de líquidos para la producción de leche.
• - Se debe evitar el tabaco, alcohol, cafeína y la automedicación.
• - Podemos encontrar algunos alimentos que modifiquen el sabor o el color de la leche materna. Entre ellos se encuentran las cebollas, pimientos, espárragos, alcachofas, nabos, apio, puerro, ajo, coles, legumbres, etc. Es importante controlar la reacción del bebe ante estas modificaciones de sabor, aunque no es necesario eliminar dichos alimentos si el bebe los acepta bien.
• - Es aconsejable buscar ambientes relajados para amamantar al bebé.
• - Realizar algún tipo de actividad física suave para la recuperación del peso y silueta de la madre. También se pueden practicar algunos ejercicios específicos post-parto para rehabilitar la musculatura del suelo pélvico. Es aconsejable que la actividad física se realice después de amamantar al niño.

¿Sabias qué?

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